TRAUMA FOCUSED-COGNITIVE BEHAVIOURAL THERAPY (TF-CBT) 

Untuk memberikan perkhidmatan kaunseling trauma, kaunselor boleh mengintegrasikan maklumat berkaitan konteks klien bersama garis panduan model rawatan yang berasaskan bukti / kajian. Pendekatan rawatan yang berikut diambil dari garis panduan kesepakatan pakar untuk rawatan PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) (Foa, Davison, & Frances, 1999; Foa, Keane, & Friedman, 2000) dalam Levers (2012) dan diadaptasi khusus untuk trauma berkaitan perkosaan.

 

Komponen-komponen rawatan yang dicadangkan ini membincangkan simptom-simptom PTSD yang spesifik yang berlaku berikutan trauma seksual: (a) psikopendidikan (psychoeducation) tentang simptom-simptom PTSD yang biasa dialami, (b) terapi pendedahan (exposure therapy- ET) untuk memudahkan klien memproses memori berkaitan peristiwa traumatik, (c) penstrukturan semula kognitif (cognitive restructuring - CR) untuk mencabar kepercayaan maladaptif tentang peranan klien dalam peristiwa traumatik dan (d) teknik pengurusan kebimbangan untuk meningkatkan kemahiran daya tindak positif.

(a)     Psikopendidikan

Klien yang mengalami trauma seksual mendapat manfaat dari maklumat berkenaan reaksi-reaksi yang biasa dialami akibat serangan seksual (seperti rasa bersalah, marah, malu, tidak berdaya, takut, tidak berkuasa) dan simptom-simptom PTSD (imbas kembali dalam bentuk mimpi ngeri, terlalu berwaspada, mengelak apa-apa rangsangan menyerupai insiden). Kebanyakan klien trauma seksual meluahkan rasa kelegaan apabila mereka menyedari yang mereka tidak ‘gila’ tetapi hanya mengalami reaksi yang dijangkakan (normal) terhadap peristiwa yang sangat traumatik (Rauch, Hembree, & Foa, 2001). Oleh itu, kaunselor perlu bersedia untuk memberikan maklumat dan sumber berkaitan keputusan yang melibatkan undang-undang dan membantu klien mendapatkan perkhidmatan di pusat-pusat krisis perkosaan tempatan yang bersesuaian.

(b)    Terapi Pendedahan (Exposure Therapy - ET)

Dua modaliti rawatan trauma seksual yang paling banyak disokong oleh kajian ialah Terapi Pendedahan (ET) dan Terapi Tingkahlaku Kognitif (Cognitive Behavior Therapy - CBT) dengan Penstrukturan Kognitif (Cognitive Restructuring - CR). Matlamat ET  adalah untuk membantu klien dalam melalui memori, situasi, emosi, dan pemikiran yang menyakitkan berkaitan peristiwa traumatik yang pada masa ini membangkitkan kebimbangan dan ketakutan. Seperti yang diketahui sebelum ini, ramai klien trauma seksual melibatkan diri dengan strategi daya tindak mengelak (avoidant coping strategy) untuk mengelakkan rasa bimbang dan takut yang tinggi dan adalah difahami sekiranya klien agak  menolak strategi rawatan dalam sesi kaunseling. Oleh itu, untuk menggalakkan klien mengambil tugas yang berat ini, kaunselor perlulah mempamerkan empati dan mengakui ketakutan klien, meluangkan masa mendidik klien tentang rasional strategi rawatan dan menyampaikan jangkaan-jangkaan yang positif tentang kepulihan. Foa, Rothbaum dan Steketee (1993) dan Choate (2008) mencadangkan kaunselor menerangkan penggunaan ET kepada klien seperti berikut:

  • Memori, orang, tempat dan aktiviti yang berkaitan dengan perkosaan membuat anda (klien) sangat cemas, oleh itu anda mengelaknya.
  • Setiap kali anda mengelaknya, anda tidak selesai memproses segala pengalaman menyakitkan yang ada dalam diri anda. Oleh itu ia akan datang dalam bentuk mimpi ngeri, imbasan kembali dan pemikiran intrusif.
  • Anda akan mula menerima / mengakui (to digest) pengalaman ini dengan beransur-ansur mendedahkan diri awak kepada peristiwa perkosaan dalam imaginasi anda dan dengan mengingat memori itu tanpa membuangnya jauh.
  • Anda juga akan berlatih berhadapan dengan aktiviti, tempat dan situasi yang sekarang ini mencetuskan rasa ketakutan / cemas
  • Akhirnya, anda akan berupaya memikirkan tentang perkosaan dan memulakan kehidupan normal tanpa mengalami ketakutan yang tinggi.

 

Apabila klien bersedia untuk memulakan proses, kaunselor boleh menggunakan pendedahan imaginasi (imaginal exposure) untuk membantu klien dalam mengira semula berulang kali memori-memori berkaitan dengan trauma seksual sehingga memori-memori tersebut tidak lagi menyebabkan ketakutan dan kebimbangan yang tinggi (Foa et al., 1999). Klien diminta menutup mata, untuk membayangkan peristiwa traumatik dengan jelas dan detail, dan menghuraikan/ menceritakannya seolah-olah ia sedang berlaku pada masa itu. Menulis tentang peristiwa traumatik dalam diari juga boleh membantu klien berlatih menghuraikan memorinya di luar sesi. Ini adalah fasa rawatan yang paling sukar buat klien kerana klien berhadapan dengan pemikiran, perasaan dan imej berkaitan peristiwa yang klien berusaha untuk mengelakkannya kerana ketakutan. Oleh itu, kaunselor perlu mengakui kesukaran ini dan menggalakkan klien dengan kerelaannya untuk memproses peristiwa traumatik secara beransur-ansur untuk menangani ketakutannya.

ET juga melibatkan pendedahan secara in vivo (di seting klien), iaitu satu proses di mana klien diminta untuk memfokuskan kepada aktiviti dan situasi yang berkaitan dengan peristiwa yang pada masa ini dielakkan kerana ia membangkitkan ketakutan yang tinggi dan mengganggu kefungsian harian. Klien akan menyenaraikan secara hierarki semua aktiviti dan situasi yang dielakkan mengikut sistem ranking dari yang sedikit kepada yang paling menekan. Adalah penting kaunselor memastikan situasi dan aktiviti yang disenaraikan adalah selamat dan hanya melibatkan perkara-perkara yang mengganggu kebolehan klien untuk melakukan rutin hariannya sahaja. Bermula dengan aktiviti dan situasi yang paling kurang menekan, klien akan berada pada situasi atau aktiviti tertentu minimum selama 30 minit.  Masa selama 30 minit ini adalah masa yang dicadangkan kerana ia cukup lama untuk seseorang klien mengalami ketakutan dan kebimbangan, untuk menilai tahap sebenar bahaya yang ada dalam situasi tertentu, dan membolehkan ketakutan dan kebimbangan berkurangan. Teknik pengurusan kebimbangan boleh digunakan semasa proses ini. Sepanjang perjalanan sesi kaunseling, perkembangan klien adlah melalui hierarki sehingga klien berupaya untuk memulakan rutin dan kefungsian harian.

(c)      Penstrukturan semula Kognitif (CR- Cognitive Restructuring)

Banyak kajian menunjukkan CR adalah berkesan untuk mengurangkan simptom-simptom berkaitan trauma seksual (Foa et al., 1993; Resick & Schnicke, 1993; Russell & Davis, 2007). Pada fasa ini klien mempelajari untuk mengenal pasti pemikiran-pemikiran automatik atau kepercayaan-kepercayaan yang mereka alami semasa berada dalam keadaan emosi negatif yang berkaitan dengan trauma seksual. Kebolehan kaunselor untuk memahami konteks klien yang luas boleh membantu klien dalam mengenal pasti dan meneroka secara menyeluruh tentang pemikiran dan kepercayaan berkaitan peristiwa traumatik. Sebaik sahaja klien mengenal pasti pemikiran-pemikiran  dan kepercayaan-kepercayaan berkaitan trauma seksual, mereka belajar tentang herotan kognitif (cognitive distortion) yang tipikal berkaitan trauma seksual, belajar untuk menilai herotan, mencabarnya, dan akhirnya menggantikannya dengan pemikiran dan kepercayaan yang lebih rasional dan bermanfaat (McDonagh et al., 2005; Meadows & Foa, 1998).

Terapi Memproses Kognitif (Cognitive Processing Therapy - CPT)

CPT merupakan satu bentuk CBT dengan CR yang direka khusus untuk trauma berkaitan perkosaan. Dalam CPT, klien belajar untuk mengenal pasti dan mencabar ‘stuck points’ dalam 5 aspek yang berikut iaitu: menyalahkan diri sendiri dan bersalah, kuasa dan kawalan, estim kendiri, percaya dan intimasi.

(i)       Menyalahkan diri sendiri dan bersalah (self-blame and guilt)

Pemikiran seperti menyalahkan diri sendiri dikekalkan dalam diri klien mungkin disebabkan oleh kepercayaan budaya dan oleh reaksi negatif daripada orang yang berada dalam kehidupan klien. Kajian menunjukkan individu yang menggabungkan reaksi-reaksi sosial negatif dalam pandangan keseluruhan dirinya berkecenderungan untuk mendapat simptom PTSD pada tahap yang tinggi (Regehr, Marziali, & Jansen, 1999; Ullman, Filipas, Townsend, & Starzynski, 2006). Oleh itu, adalah penting untuk kaunselor membantu klien untuk membezakan antara atribusi-atribusi kesalahan yang diberikan kepada karakter (contoh, “saya seorang yang tidak baik dan say patut diperkosa”) berlawanan dengan memberikan kesalahan kepada aspek-aspek tingkah laku  (contoh, “saya membuat keputusan pada hari itu yang mana saya mungkin tidak buat sekarang”). Rasa bersalah selalunya berkait dengan menyalahkan diri sendiri, di mana klien mungkin mempersepsikan yang dirinya bertanggung jawab di atas insiden ynag berlaku atau klien tidak melakukan yang mencukupi / terbaik  untuk melawan balik atau mencegah insiden tersebut. Kaunselor boleh membantu klien meneliti kepercayaan-kepercayaan berkaitan menyalahkan diri sendiri dan bersalah. Dengan cara ini klien boleh dibantu untuk mula menggantikan pemikiran-pemikiran ini dengan yang lebih logik dan kenyataan-kenyataan kendiri yang meningkatkan pertumbuhan klien (contohnya, “saya tidak melakukan sebaik mungkin dalam situasi itu, tetapi perogol perlu dipertanggung jawab terhadap jenayah ini. Sekarang saya akan melakukan apa sahaja untuk menuntut semula kuasa yang diambil dari saya dengan jenayah ini”; Choate, 2008)

(ii)     Kuasa dan Kawalan 

Semasa kejadian keganasan seksual, seseorang individu seolah-olah ‘terlucut kuasanya’ dan individu ini akan berterusan merasa tidak berdaya dan hilang kawalan untuk jangka masa lama selepas trauma berakhir. Kaunselor boleh membantu klien dalam memfokus kepada  mengembalikan semula rasa kuasa dalam diri klien, terutamanya berkaitan keputusan-keputusan yang dibuat pada masa sekarang. Sebagai sebahagian daripada mendapatkan semula kuasa dan kawalan, kaunselor perlu menggalakkan klien untuk mengambil peranan yang aktif dalam proses kaunseling, memberikan klien sebanyak mungkin pilihan dan fleksibel dari segi masa dan kadar sesi kaunseling.

(iii)   Estim Kendiri

Dalam manual rawatan CPT, Resick dan Schnicke (1993) telah mencadangkan untuk membantu klien memfokus kepada kesan trauma seksual ke atas pandangan klien terhadap dirinya. Jawapan klien terhadap persoalan ini dapat membantu untuk menyingkap pemikiran-pemikiran negatif  yang automatik seperti ‘saya tidak disayangi’ atau ‘saya tidak bagus / baik.’ Melalui CR klien boleh mempelajari untuk mengasingkan peristiwa (event)  dan reaksi klien  daripada pandangan klien sebagai seorang individu (contoh, ‘being a survivor of sexual trauma is part of who I am, but it does not define me. I have strengths and a sense of self that this trauma did not disrupt’). Sebagai sebahagian daripada proses, klien akan beransur-ansur mempelajari melihat keganasan seksual sebagai satu peristiwa yang traumatik tetapi dapat meningkatkan perkembangan klien.  Banyak kajian menunjukkan adalah membantu sekiranya klien mengetahui bahawa ramai mangsa trauma melaporkan beberapa perkembangan yang positif selepas peristiwa traumatik termasuklah kesedaran kendiri yang tinggi, kekuatan, kematangan, pandangan yang fleksibel, meningkatkan empati, lebih sensitif terhadap penderitaan orang lain, dan perubahan dalam perhubungan, kerohanian, falsafah hidup atau keutamaan hidup (Frazier & Burnett, 1994; Frazier et al., 2001; Koss & Kilpatrick, 2001; Williams & Sommers, 1994).

(iv)   Percaya dan intimasi

Peristiwa traumatik seperti keganasan seksual selalunya dilakukan oleh seseorang yang dipercayai dan dikenali oleh mangsa, menyebabkan kapasiti klien untuk intimasi dan keupayaan untuk mempercayai seseorang musnah atau terganggu. Sekiranya klien mempersoalkan penilaiannya dalam memilih hubungan yang selamat, terlibat dengan menyalahkan diri sendiri, dan menerima reaksi-reaksi menyalahkan-mangsa, klien akan membina masalah-masalah tertentu  dalam mempercayai diri sendiri dan orang lain. Untuk mengubah ‘stuck points’ ini, klien boleh meneroka kepercayaan-kepercayaan yang telah dibina berkaitan hubungan-hubungan dan tentang dunia secara umum (contoh, ‘manusia adalah jahat dan tidak boleh dipercayai’; ‘dunia adalah tidak selamat dan tidak adil’; Frazier et al., 2001). Klien boleh mengubah kepercayaan-kepercayaan yang menghalang pemulihan, menilai hubungan semasa dan interaksi dengan orang lain yang boleh memberikan sokongan, dan meneroka sepenuhnya keperluan untuk hubungan positif dengan orang lain sebagai sebahagian daripada proses pemulihan

(d)     Pengurusan Kebimbangan

Salah satu simptom-simptom utama berikutan trauma perkosaan ialah kebimbangan (anxiety). Oleh itu, teknik-teknik pengurusan kebimbangan dicadangkan untuk mencegah dan mengurangkan simptom-simptom. Meadows dan Foa (1998) mencadangkan mengajar klien kemahiran menangani untuk mengurangkan simptom-simptom berkaitan kebimbangan seperti kewaspadaan yang tinggi (hypervigilance), rangsangan yang tinggi (hyperarousal), gangguan tidur / mimpi ngeri dan kesukaran untuk menumpukan perhatian. Teknik-teknik menangani pengurusan kebimbangan termasuklah latihan relaksasi otot progresif, latihan kawalan pernafasan, main peranan, covert modelling, pemikiran positif  dan percakapan kendiri, kemahiran latihan asertif, imaginasi kendiri terbimbing, dan thought stopping. Klien akan menjadi perkasa (empowered) apabila mereka belajar menggunakan strategi-strategi pengurusan kebimbangan yang menggalakkan kepulihan dari trauma seksual.

 


Seterusnya:

DESENSITASI SISTEMATIK, TERAPI KOGNITIF, NET & SIT

iTF-CBT

 

Web Kaunseling Trauma dan Kesihatan Mental (KTKM)